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こんにちは、のぶひろです！
今日は「付加給付」というテーマについて書きたいと思います。
会社員で、健康保険組合に入っている人に読んでほしい記事です。病気やケガでお金がかかるのが心配な人にも、役に立つはずです。
会社の健康保険のホームページを、じっくり読んでみました
ぼくは会社員です。会社の健康保険組合に入っています。
先日、その健康保険組合のホームページを開いて、「保険給付一覧」というページを読んでみました。
表は2列に分かれていました。左が「法定給付」、右が「付加給付」です。
右側には、「1か月の医療費の自己負担額から、40,000円を引いた額」を支給すると書いてありました。
読み解いてみると、病院で払うお金は、1か月だいたい4万円で止まるという意味でした。
付加給付とは？4万円を超えた分を、健保が返してくれる仕組み
付加給付は、健康保険組合が独自に上乗せしている給付です。
法律で決まった給付（法定給付）に、プラスアルファで付いています。ぼくの健保の場合、計算はこうなっていました。
（高額療養費で戻ったあとの自己負担）− 40,000円 ＝ 健保が返してくれるお金
細かいルールも2つありました。
・返ってくる額が1,000円未満なら支給されません。
・100円未満は切り捨てです。
扶養に入っている家族にも、同じ仕組みで適用されると記載がありました。
医療費が100万円かかったら、自分で払うのは約4万円
数字で確かめてみます。1か月入院して、医療費が100万円かかったとします。
標準報酬月額が28万〜50万円（年収およそ370万〜770万円）の人で計算しました。
| 自分で払う額 | |
|---|---|
| 窓口の3割負担 | 300,000円 |
| 高額療養費を使ったあと | 92,940円 |
| さらに付加給付を使ったあと | 40,040円 |
付加給付だけで、52,900円が戻ってくる計算です。
高額療養費の上限は「85,800円＋（医療費−286,000円）×1％」で計算しています。
2026年8月から、この金額に変わりました。
収入が違っても、最後はだいたい4万円になる
おもしろいと思ったのは、ここです。
高額療養費の上限は、収入によって変わります。でも付加給付は「4万円を超えた分」を返してくれます。
だから収入が多い人も少ない人も、最後に払う額はだいたい4万円までになるんです。
知っておきたい落とし穴は3つ
1つ目：「4万円」は病院ごと・月ごと
ルールには「レセプト1件ごと」と書いてありました。正直、最初は意味が分かりませんでした。
レセプトとは、病院が健康保険に出す「1か月分の請求書」のことです。窓口で払う3割以外のお金を、病院があとから健康保険に請求するときに使います。
このレセプトは、次の4つが全部同じときだけ1枚にまとまります。1つでも違えば、別の1枚になります。
| 分かれるもの | たとえば |
|---|---|
| 人 | 自分と家族は別々 |
| 月 | 1日〜末日で区切る（6月と7月は別々） |
| 病院 | A病院とB病院は別々 |
| 入院か通院か | 同じ病院でも別々 |
つまり、「1人・1か月・1つの病院・入院か通院か」ごとに、4万円の上限があるということです。
たとえば6月25日から7月10日まで入院すると、6月分と7月分に分かれます。この場合は4万円×2回です。
2つ目：保険がきかないお金は、全額自分で払う
入院中の食事代、個室などの差額ベッド代、先進医療の技術料は対象外です。
パジャマ代や、お見舞いに来る家族の交通費もかかります。
3つ目：申請やお金が届く時期は、健保によって違う
ぼくの健保のホームページには、申請が必要かどうか、いつ振り込まれるかは書いてありませんでした。
健保によっては、申請しなくても数か月後に振り込まれるところもあります。自分の健保に確認するのが確実です。
付加給付があるかどうかの調べ方
まず、保険証（資格確認書）やマイナポータルで、入っている健康保険の名前を確かめます。
「〇〇健康保険組合」と書いてあれば、その名前と「付加給付」で検索してみてください。給付の一覧が出てくるはずです。
協会けんぽや国民健康保険には、基本的に付加給付はありません。大きな会社の健保組合や、公務員の共済組合にあることが多いようです。
ぼくが、一番伝えたいこと
民間の医療保険を考える前に、まず自分の健康保険を調べてほしいということです。
ぼくは今回、給付の一覧を読んだだけで「病院で払うお金は月4万円くらいで止まる」と分かりました。
これを知っているかどうかで、医療保険の見え方はかなり変わるはずです。
もちろん、食事代や差額ベッド代、働けない間の収入のことは、別に考える必要があります。付加給付があるから医療保険はいらない、とは言い切れません。
それでも、自分の健保を調べてから考えても遅くないはずです。保険証を1枚出して、名前で検索する。5分でできますよ。
📖 生命保険の見直し方は、【生命保険 見直し】保険証券を1枚出して、3つ確かめるだけに書いています。
それではまた！
※2026年10月時点の情報です。付加給付があるかどうか、金額や手続きは健康保険組合によって違います。高額療養費は2026年8月からの金額で計算しています。詳しくは、ご自身の健康保険組合に確認してください。
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